Acerca de los
Beneficios por
Incapacidad Permanente
P. ¿Qué son los beneficios por incapacidad permanente?
R. La mayoría de los trabajadores se recuperan por completo de las lesiones laborales, pero algunos siguen teniendo problemas médicos. La discapacidad permanente (PD, por sus siglas en inglés) es cualquier discapacidad duradera que resulte en una capacidad de ingresos reducida después de alcanzar la mejoría médica máxima. Si su lesión o enfermedad resulta en PD, tiene derecho a los beneficios de PD, incluso si puede volver a trabajar.
Los beneficios de PD son limitados.
Si pierde ingresos, es posible que los beneficios de PD no cubran todos los ingresos perdidos. Si experimenta pérdidas no relacionadas con su capacidad para trabajar, es posible que los beneficios de PD no cubran esas pérdidas. Consulte la hoja informativa de la DWC sobre la EP para obtener más información.
P. ¿Cómo se identifica la EP?
A. Un médico determina si su lesión o enfermedad causó la enfermedad de Parkinson. Después de que su médico decida que su lesión o enfermedad se ha estabilizado y que no es probable que haya cambios, se evalúa la DP. En ese momento, su condición se ha vuelto permanente y estacionaria (P&S). Su médico podría usar el término mejoría médica máxima (MMI) en lugar de P&S.
Una vez que sea P&S o haya llegado a MMI, su médico enviará un informe al administrador de reclamos informándole que tiene PD. El médico también determina si alguna de sus discapacidades fue causada por algo diferente a su lesión laboral. Por ejemplo, una lesión previa u otra condición. La asignación de un porcentaje de su discapacidad a factores distintos a su lesión laboral se denomina prorrateo.
P. ¿Qué sucede con el informe del médico?
R. Si fue evaluado por un QME, el informe del QME se envía al administrador de reclamos ya la Unidad de Evaluación de Discapacidad (DEU) de la DWC. Un calificador de DEU utilizará el informe de QME y el Cuestionario de discapacidad del empleado que usted llenó y entregó a QME en el momento de su cita para calcular su calificación de PD. Si tiene un abogado, la DEU o un evaluador privado pueden realizar la calificación.
Usted o el administrador de reclamos también tienen derecho a que se califique el informe de su médico tratante primario (PTP), pero esto no sucede automáticamente. Debe solicitar una calificación del informe del PTP completando una Solicitud de determinación de calificación resumida del informe del médico tratante primario y enviándola a la DEU con una copia del informe del PTP.
El proceso utilizado para calcular su calificación puede variar, según la fecha de su lesión u otros factores. La calificación de PD se usa en una fórmula que determina los beneficios que recibirá.
Tiene derecho a recibir una copia del informe de QME, así como los informes de su PTP. Lea atentamente los informes de QME y PTP. Asegúrese de que estén completos y no omitan información importante. Si cree que hay errores de hecho en el informe completo de QME, puede solicitar una corrección de hecho del informe, pero debe hacerlo dentro de los 30 días posteriores a la recepción del informe.
El QME revisará la solicitud y emitirá un informe complementario indicando si es necesaria una corrección de hechos para garantizar la precisión del informe y cómo los cambios afectan las opiniones del QME.
P. ¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con el médico?
R. Si usted o el administrador de reclamos no están de acuerdo con los hallazgos de su médico, puede ser atendido por un médico llamado QME. Usted solicita una lista QME de la Unidad Médica de DWC. El administrador de reclamos le enviará los formularios para solicitar un QME. Su empleador pagará el costo del examen QME. Tiene 10 días a partir de la fecha en que el administrador de reclamos le indica que comience el proceso de QME para enviar su formulario de solicitud a la Unidad Médica de DWC. Si no envía el formulario dentro de los 10 días, el administrador de reclamos lo hará por usted y podrá elegir el tipo de médico que verá.
Hay otros plazos específicos y estrictos que debe cumplir para presentar sus formularios QME o perderá derechos importantes.
Cuando reciba la lista de QME de la Unidad Médica de DWC, debe seleccionar un médico, programar un examen e informar al administrador de reclamos sobre su cita. Si no programa la cita dentro de los 10 días, el administrador de reclamos puede elegir al médico y programar la cita por usted.
Si tiene un abogado, él o ella puede ayudarlo a elegir un QME o puede ser evaluado por AME. Un AME es el médico que su abogado y el administrador de reclamos acuerdan para realizar su examen médico. En este caso, debe discutir sus opciones con su abogado.
P. ¿Puedo obtener más detalles sobre la calificación de PD y cómo se calcula?
R. Después de su examen, el médico escribirá un informe médico sobre su discapacidad. Deterioro significa cómo su lesión afecta su capacidad para realizar actividades normales de la vida. El informe incluye si alguna parte de su discapacidad fue causada por algo diferente a su lesión laboral. El informe del médico termina con un número de deterioro.
Luego, el número de discapacidad se pone en una fórmula para calcular su porcentaje de discapacidad. Discapacidad significa cómo el impedimento afecta su capacidad para trabajar. Su ocupación y edad en el momento de usted Su lesión y su futura capacidad de ingresos también se incluyen en el cálculo.
Luego, cualquier parte de su discapacidad causada por algo que no sea su lesión laboral se elimina del cálculo.
Entonces, su discapacidad se expresará como un porcentaje. Su porcentaje de discapacidad equivale a una cantidad específica en dólares, según la fecha de su lesión y su salario semanal promedio en el momento de la lesión. Un especialista en calificación de la Unidad DEU de DWC puede ayudar a calcular su calificación.
Si se lesionó entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2012, su adjudicación de PD puede aumentar o disminuir en un 15%, dependiendo de si trabaja para un empleador con 50 o más empleados y si su empleador ofrece servicios regulares, alternativos o modificados. trabaja.
P. No estoy de acuerdo con la calificación del evaluador estatal de discapacidades. ¿Qué puedo hacer?
R. Si no tiene un abogado, puede pedirle a la DWC estatal que revise la calificación. La DWC determinará si se cometieron errores en el proceso de evaluación médica o en el proceso de calificación. Esto se llama reconsideración de su calificación. Consulte la guía 3 de I&A para obtener más información. También puede presentar su caso ante un juez de derecho administrativo de compensación para trabajadores. Comuníquese con un oficial estatal de I&A para obtener ayuda. Los trabajadores con abogados no pueden solicitar la reconsideración. Si tiene un abogado, él o ella puede presentar su caso ante un juez.
P. ¿Cuánto me pagarán por mi incapacidad permanente?
R. Los beneficios de PD están establecidos por ley. El administrador de reclamos determinará cuánto pagarle en función de tres factores:
- Su calificación de discapacidad (expresada como un porcentaje).
- Fecha de la lesión.
- Su salario antes de lesionarse.
P. ¿Cómo y cuándo se pagan los beneficios de PD?
R. Los beneficios de PD normalmente se pagan cuando terminan los beneficios de TD y su médico indica que tiene algunos efectos permanentes a causa de su lesión. El administrador de reclamos debe comenzar a pagar sus pagos de PD dentro de los 14 días posteriores a la finalización de TD. El administrador de reclamos elige qué día pagarle y continuará efectuando los pagos cada dos semanas hasta que se haya pagado una estimación razonable del monto de su discapacidad.
Si no ha faltado a ningún trabajo, los pagos de PD vencen cuando el administrador de reclamos se entera de que la lesión ha causado una discapacidad permanente.
P. ¿Por qué recibo tantas cartas de notificación?
R. Por ley, el administrador de reclamos debe mantenerlo actualizado enviándole cartas que expliquen cómo se determinaron los montos de los pagos por PD, cuándo recibirá los pagos por PD, por qué se demorarán los pagos por PD y por qué no se pagarán los beneficios por PD.
P. ¿Se requiere que el administrador de reclamos pague una multa por retrasos en los pagos de PD?
R. Sí. Si el administrador de reclamos envía un pago tarde, él o ella debe pagarle un 10% adicional sobre una base autoevaluada. Esto es cierto incluso si hubo una excusa razonable para la demora e incluso si el administrador de reclamos envía una carta explicando la demora. Se le podría otorgar un pago adicional sustancial si no hubiera una excusa razonable para la demora.
P. ¿Cómo se resuelve finalmente mi reclamo?
R. Después de que se determina la cantidad de PD en un reclamo, generalmente hay un acuerdo o adjudicación de beneficios. Esta adjudicación debe ser aprobada por un juez de derecho administrativo de compensación de trabajadores. Si tiene un abogado, su abogado debe ayudarlo a obtener este premio. Si no tiene un abogado, el administrador de reclamos debe ayudarlo a obtener la adjudicación. También puede obtener ayuda del oficial de I&A en la oficina de distrito local de DWC. Si su médico dijo que podría ser necesario un tratamiento médico adicional para su lesión o enfermedad, la adjudicación puede proporcionar atención médica futura.
Puede resolver todo su reclamo a través de un acuerdo de suma global "lump sum" llamado C&R. Una C&R puede ser mejor cuando desea controlar su propia atención médica y/o desea un pago global por su discapacidad permanente. Una C&R generalmente significa que después de que el juez de compensación laboral apruebe el pago de la suma global, el administrador de reclamos no será responsable de ningún otro pago o atención médica.
También puede aceptar un acuerdo llamado stip o estipulación. Un stip generalmente incluye una suma de dinero y tratamiento médico futuro. Los pagos se realizan a lo largo del tiempo. Un juez revisará el acuerdo.
Si no puede llegar a un acuerdo con el administrador de reclamos, puede acudir ante un juez de derecho administrativo de compensación para trabajadores, quien decidirá su indemnización por incapacidad permanente. La decisión de un juez se llama F&A. El F&A generalmente consiste en una suma de dinero y una disposición para que el administrador de reclamos pague por el tratamiento médico futuro aprobado.
Si acepta un stip o recibe un F&A, el monto de su beneficio de PD se distribuirá en un número fijo de semanas. Si C&R su caso, obtiene un pago global. Si tiene PTD, es elegible para recibir pagos por el resto de su vida.
En todas estas situaciones, es probable que sus pagos de PD comiencen antes de que se tome la decisión final sobre el monto de su PD. Esto se debe a que, una vez que su médico diga que tiene una discapacidad permanente, el administrador de reclamos calculará cuánto debe recibir y comenzar a realizarle pagos antes de que se haya calculado el porcentaje final de discapacidad.
Cuando se haya determinado la cantidad real de PD adeudada, se pagará la cantidad adeudada sobre la estimación original.