Atención Médica por
mis Lesiónes de Trabajo

P. ¿Qué tipo de atención médica recibiré por mi lesión?

R. Los médicos del sistema de compensación para trabajadores de California están obligados a brindar tratamiento médico basado en evidencia. Eso significa que deben elegir tratamientos científicamente probados para curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo.

Esos tratamientos se establecen en un conjunto de pautas que brindan detalles sobre qué tratamientos son efectivos para ciertas lesiones, así como la frecuencia con la que se debe administrar el tratamiento (frecuencia), el alcance del tratamiento (intensidad) y por cuánto tiempo (duración), entre otras cosas.

Para cumplir con el requisito de tratamiento médico basado en evidencia, el estado de California ha adoptado un cronograma de utilización de tratamiento médico (MTUS).

El MTUS incluye pautas específicas para regiones del cuerpo adoptadas de las Pautas de práctica del Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental (ACOEM), además de pautas para la acupuntura, el dolor crónico y la terapia después de la cirugía. La DWC tiene un comité que evalúa continuamente nueva evidencia médica sobre tratamientos e incorpora esa evidencia en sus pautas.

P. ¿Se aplican estas pautas si mi caso ya está resuelto?

R. Pueden. Las pautas de tratamiento se consideran correctas incluso en los casos que se resolvieron antes de que se agregaran las pautas a la ley de compensación laboral en 2003. Su administrador de reclamos puede continuar pagando la atención médica a la que está acostumbrado por su lesión. Si tiene alguna pregunta sobre si aún debe recibir cierto tipo de tratamiento médico y no puede resolverlo con su administrador de reclamos, llame a su oficial.

Si su tratamiento médico ha sido denegado, puede solicitar una audiencia acelerada ante un juez de derecho administrativo de compensación para trabajadores para resolver la situación.

P. El administrador de reclamos aún no ha aceptado ni rechazado mi reclamo, pero necesito atención médica para mi lesión ahora.

¿Qué puedo hacer?

R. El administrador de reclamos debe autorizar el tratamiento médico dentro de un día hábil después de que presente un formulario de reclamo con su empleador, incluso mientras se investiga su reclamo. El costo total del tratamiento brindado mientras se investiga su reclamo está limitado a $10,000. Si el administrador de reclamos no autoriza el tratamiento de inmediato, hable con su supervisor, alguien más en la gerencia o el administrador de reclamos acerca de la ley que requiere tratamiento médico inmediato. Solicite la autorización del tratamiento ahora, mientras espera la resolución de su reclamación.

P. ¿Hay límites en ciertos tipos de tratamiento?

R. Sí. Si la fecha de su lesión es en 2004 o posterior, está limitado a un total de 24 visitas de quiropráctica, 24 visitas de fisioterapia y 24 visitas de terapia ocupacional, a menos que el administrador de reclamos autorice visitas adicionales o si recientemente se sometió a una cirugía y necesita un examen físico posquirúrgico. medicamento.

P. ¿Cuánto tiempo puedo seguir recibiendo tratamiento?

R. Mientras sea médicamente necesario. Sin embargo, algunos tratamientos están limitados por ley y el tratamiento médico que reciba debe estar basado en evidencia.

El MTUS establece tratamientos científicamente probados para curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. También se ocupa de la frecuencia con la que se administra el tratamiento y durante cuánto tiempo, entre otras cosas.

Si el tratamiento que su médico desea brindar va más allá de lo recomendado por la MTUS, su médico debe usar otra evidencia para demostrar que el tratamiento es necesario y que será eficaz.

Además, el plan de tratamiento de su médico puede ser revisado por un tercero contratado por el administrador de reclamos. Este proceso se llama revisión de utilización (UR). Todos los administradores de reclamos están obligados por ley a tener un programa UR. Utilizan UR para decidir si aprueban o no el tratamiento recomendado por su médico.

P. ¿Qué es la revisión de utilización?

R. UR es el programa que usan los administradores de reclamos para asegurarse de que el tratamiento que recibe sea médicamente necesario. Todos los administradores de reclamos están obligados por ley a tener un programa de revisión de utilización. Este programa se utilizará para decidir si se aprueba o no el tratamiento médico recomendado por su médico.

El estado tiene reglas sobre cómo debe llevarse a cabo la UR. Si cree que la compañía de UR que revisa el plan de su médico no está siguiendo esas reglas, puede presentar una queja ante la DWC.

P. Si no se aprueba la solicitud de tratamiento de mi médico, ¿qué puedo hacer?

R. Hay plazos específicos que debe cumplir o perderá derechos importantes. A partir del 1 de julio de 2013, los médicos resolverán las disputas de tratamiento médico para todas las fechas de lesión a través del proceso de revisión médica independiente (IMR). Si UR niega o modifica la solicitud de tratamiento médico de un médico tratante porque el tratamiento no es médicamente necesario, puede solicitar una revisión de esa decisión a través de IMR.

Junto con la carta de determinación por escrito que negó o modificó su tratamiento solicitado, usted recibe un formulario IMR sin firmar, pero completo y un sobre con la dirección. Si no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre para iniciar el proceso de IMR.

P. ¿Qué sucede si me trataron y el administrador de reclamos no lo paga? ¿Tengo que pagar?

R. Lo más probable es que no tenga que pagar. Este es un problema que su médico y el administrador de reclamos deben resolver.

P. ¿Qué es una red de proveedores médicos?

R. Una red de proveedores médicos (MPN) es un grupo de proveedores de atención médica establecido por la compañía de seguros de su empleador y aprobado por el director administrativo de DWC para tratar a los trabajadores lesionados en el trabajo. Cada MPN incluye una combinación de médicos que se especializan en lesiones relacionadas con el trabajo y médicos con experiencia en áreas generales de la medicina. Si su empleador está en una MPN, sus necesidades médicas de compensación para trabajadores serán atendidas por médicos de la red, a menos que usted fuera elegible para designar previamente a su médico personal y lo hizo antes de que ocurriera su lesión.

P. ¿Qué es una organización de atención médica?

R. Una organización de atención médica (HCO) es una organización certificada por la DWC para brindar atención médica administrada a trabajadores lesionados.

P. ¿Qué es un médico tratante primario (PTP)?

R. Su médico tratante primario (PTP) es el médico con la responsabilidad general del tratamiento de su lesión o enfermedad. Por lo general, su empleador selecciona el PTP que verá durante los primeros 30 días; sin embargo, en condiciones específicas, puede ser tratado por su médico o grupo médico designado previamente. Si un médico dice que aún necesita tratamiento después de 30 días, es posible que pueda cambiar al médico de su elección. Se aplican reglas diferentes si su empleador utiliza una HCO o una red de proveedores médicos (MPN).

P. ¿Qué implica la designación previa de un médico personal?

R. Este es un proceso que puede usar para decirle a su empleador que desea que su médico personal lo trate por una lesión laboral. Puede predesignar a su médico personal (M.D.) o doctor en osteopatía (D.O.) solo si se cumplen las siguientes condiciones:

- Se entrega por escrito al empleador del empleado un aviso por escrito predesignando al médico personal o grupo médico del empleado antes de la fecha de la lesión para la cual se solicita tratamiento y el aviso incluye el nombre y la dirección comercial del médico;
- El empleado tiene cobertura de salud para lesiones o enfermedades no ocupacionales en la fecha de la lesión en un plan, póliza o fondo; y
- El médico personal o grupo médico del empleado acepta ser designado previamente antes de las fechas de la lesión.

P. Me gustaría ser tratado por mi quiropráctico o acupunturista personal. ¿Cómo funciona?

R. Si su empleador o la aseguradora de su empleador no tiene una MPN, es posible que pueda cambiar su médico tratante por su quiropráctico o acupunturista personal después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Para ser elegible para hacer este cambio, debe darle a su empleador el nombre y la dirección comercial de un quiropráctico o acupunturista personal por escrito antes de la lesión o enfermedad. Hay un formulario que puede usar llamado aviso de quiropráctico personal o acupunturista personal. Después de que su administrador de reclamos haya iniciado su tratamiento con otro médico durante el primer período de 30 días, puede, si lo solicita, transferir su tratamiento a su quiropráctico o acupuntor personal.

Si se lesionó el 1 de enero de 2004 o después, un quiropráctico no puede ser su médico tratante después de 24 visitas al quiropráctico. Una vez que haya recibido 24 visitas quiroprácticas, si aún necesita tratamiento médico, deberá seleccionar un nuevo médico que no sea quiropráctico.

P. ¿El límite de 24 visitas al quiropráctico se aplica a todos los casos?

R. No. El límite de 24 visitas no se aplica a las lesiones que ocurrieron antes del 1 de enero de 2004. Además, el límite no se aplica si su empleador autoriza visitas adicionales por escrito. Además, el tope no se aplica a visitas para ciertos servicios de rehabilitación y medicina física posquirúrgica.

P. ¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con el plan de tratamiento del médico de la MPN?

R. Si no está de acuerdo con su médico de la MPN acerca de su tratamiento, puede cambiar a otro médico de la lista de la MPN. También puede solicitar una segunda y tercera opinión de diferentes médicos de la MPN. Si aún no está de acuerdo, puede solicitar una IMR para resolver la disputa. Consulte la información sobre su MPN proporcionada por su empleador.

P. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la opinión del médico de la MPN con respecto a mi capacidad para volver a trabajar, si tengo una discapacidad permanente o si necesito tratamiento médico en el futuro?

R. Si no está de acuerdo con su médico de la MPN sobre cualquier tema que no sea el diagnóstico o el tratamiento, debe solicitar un médico forense calificado (QME).

P. ¿Qué sucede si UR o el administrador de reclamos rechazan la solicitud de tratamiento del médico de la MPN?

R. Junto con la carta de determinación por escrito que negó o modificó su tratamiento solicitado, recibirá un formulario IMR sin firmar, pero completo y un sobre con la dirección. Si no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre para iniciar el proceso de IMR.

Visite las Preguntas frecuentes
sobre IMR en para obtener información detallada sobre el proceso en sí, la elegibilidad y los plazos.

P. ¿Quién decide qué tipo de trabajo puedo hacer mientras me recupero?

R. Su médico tratante es responsable de explicar en un informe médico:

- El tipo de trabajo que puede y no puede hacer mientras se recupera.
- Los cambios necesarios en su horario de trabajo o asignaciones.

Usted, su médico tratante, su empleador y su abogado (si tiene uno) deben revisar la descripción de su trabajo y discutir los cambios necesarios en su trabajo. Por ejemplo, su empleador podría darle un horario de trabajo reducido o hacer que dedique menos tiempo a ciertas tareas.

Si no está de acuerdo con su médico tratante, debe escribir de inmediato al administrador de reclamos sobre el desacuerdo o puede perder derechos importantes.

P. No tengo un abogado y no estoy de acuerdo con lo que dice el informe de mi médico sobre mi lesión. ¿Qué tengo que hacer?

R. Puede solicitar una evaluación médica con un médico llamado evaluador médico calificado o QME:

- Si su reclamo se retrasa o se niega y necesita una evaluación médica para averiguar si el reclamo es pagadero.
- Para saber si tiene una discapacidad permanente de alguna manera o si necesitará tratamiento médico en el futuro.
- Si no está de acuerdo con lo que dice su médico tratante sobre su lesión, restricciones laborales o estado de TD. Sin embargo, un QME no puede comentar sobre una solicitud de tratamiento médico. Si se niega la solicitud de tratamiento de su médico y no está de acuerdo con la decisión de UR, puede solicitar una IMR

Si está representado, su abogado y el administrador de reclamos pueden acordar que un médico lo examine. Para recibir una lista de QME para elegir, complete el formulario de solicitud de panel (QME 105) y envíelo por correo a la Unidad Médica de DWC. Pida ayuda a su médico tratante si no sabe qué tipo de médico debe examinar su lesión.

Dentro de los 20 días hábiles posteriores a la solicitud, la Unidad Médica de DWC le enviará a usted ya la compañía de seguros una lista (también llamada panel) de tres QME. Las listas de QME se seleccionan al azar y no representan a su empleador ni a la compañía de seguros.

Tiene 10 días a partir de la fecha de impresión y envío de la lista para seleccionar un QME de la lista, programar una cita e informar a la compañía de seguros qué médico eligió y la fecha de su cita. Si no lo hace dentro de los 10 días, la compañía de seguros tendrá derecho a elegir el médico que verá y programar la cita.

P. ¿Qué pasa si el administrador de reclamos me ha enviado un formulario de solicitud de panel QME?

R. Es posible que deba ver un QME si la compañía de seguros no está de acuerdo con algo en su reclamo. En ese caso, la compañía de seguros le dará el formulario para solicitar un QME. Cuando esto sucede, tiene 10 días para solicitar una lista QME enviando el formulario a la Unidad Médica de DWC. Si no envía el formulario dentro de los 10 días posteriores a su recepción, la compañía de seguros tendrá derecho a solicitar la lista de QME y seleccionar el tipo de médico que verá.

Dentro de los 20 días hábiles posteriores a la solicitud, la Unidad Médica de DWC le enviará a usted ya la compañía de seguros una lista (también llamada panel) de tres QME. Las listas de QME se seleccionan al azar y no representan a su empleador ni a la compañía de seguros.

Tiene 10 días a partir de la fecha de impresión y envío de la lista para seleccionar un QME de la lista, programar una cita e informar a la compañía de seguros qué médico eligió y la fecha de su cita. Si no lo hace dentro de los 10 días, la compañía de seguros tendrá derecho a elegir el médico que verá y programar la cita.

P. ¿Qué calificaciones tienen los QME?

R. La Unidad Médica de DWC certifica QME en diferentes especialidades médicas. Un QME debe ser un médico con licencia para ejercer en California. Los QME pueden ser médicos, doctores en osteopatía, quiroprácticos, psicólogos, dentistas, optometristas, podólogos o acupunturistas.

P. ¿Cuál es la diferencia entre un QME y un AME?

R. Si tiene un abogado, su abogado y el administrador de reclamos pueden ponerse de acuerdo sobre un médico sin utilizar el sistema estatal para obtener un QME. El médico que acuerdan se llama evaluador médico acordado (AME). Si no pueden ponerse de acuerdo, deben solicitar una lista de panel de QME.

P. No recibo el proceso QME. ¿Por qué necesito ver un QME?

R. Es posible que usted y/o el administrador de reclamos no estén de acuerdo con lo que dice el médico tratante. Podría haber otros desacuerdos sobre cuestiones médicas en su reclamo. Un médico tiene que abordar esos desacuerdos. Puede estar en desacuerdo sobre:

- Si su lesión fue causada o no por su trabajo
- Si puede necesitar o no tratamiento futuro para su lesión
- Si necesita o no quedarse en casa y no ir al trabajo para recuperarse
- Una calificación de incapacidad permanente

El informe QME (o AME si está representado por un abogado) ayudará a determinar qué beneficios recibe.

P. ¿Hay algo que pueda hacer si no estoy de acuerdo con lo que dice el QME?

R. Sí, pero tiene un tiempo limitado para decidir si está de acuerdo con el informe del QME o si necesita más información. Cuando reciba el informe, léalo de inmediato y decida si cree que es exacto. Si no, y tiene un abogado, debe hablar con él o ella sobre sus opciones.

Si no tiene un abogado y cree que hay errores de hecho en el informe de QME, puede solicitar una corrección de hecho del informe dentro de los 30 días posteriores a la recepción del informe.

El administrador de reclamos también puede solicitar la corrección de hechos del informe.

Al recibir una solicitud de corrección de hechos del informe, el QME debe presentar un informe complementario ante la DEU e indicar si la corrección de hechos es necesaria para garantizar la precisión del informe y, de ser así, si las correcciones de hechos cambian las opiniones de que el QME consta en el informe médico completo.

Se puede obtener más información del oficial de I&A en su oficina de distrito local de DWC.

Si está en un sindicato, es posible que pueda ver a un mediador según los términos de su contrato colectivo de trabajo o acuerdo laboral patronal.