Beneficios de Compensación para Trabajadores de Nueva York
Abogado Derechos Laborales Nueva York
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Obtenga información sobre los beneficios disponibles bajo la compensación de trabajadores, incluida la atención médica, los salarios perdidos y los beneficios para los sobrevivientes.
Atención médica de compensación para trabajadores
La atención médica incluye:
- Médico, Dental, Quirúrgico y Optometría
- Medicamentos médicamente necesarios y Dispositivos de ayuda
Excepto en casos de emergencia, el proveedor de atención médica que lo atiende debe estar autorizado por la Junta de Compensación para Trabajadores para tratar a trabajadores lesionados.
Encuentre un proveedor autorizado por la Junta
Puede buscar un proveedor de atención médica utilizando la Búsqueda de proveedores de atención médica y IME de la Junta.
Con algunas excepciones, puede recibir atención de cualquiera de los proveedores que se encuentran a través del enlace anterior, o de su propio proveedor de atención médica si su proveedor está autorizado por la Junta. El consultorio de su proveedor de atención médica debería poder decirle si pueden o no tratarlo por una lesión relacionada con el trabajo y solo debe tratarlo por afecciones médicas que se encuentran dentro de su área de especialidad.
Excepciones:
Si su empleador participa en un programa de Organización de proveedores preferidos (PPO), deberá buscar tratamiento de un proveedor de atención médica participante que sea parte de ese programa.
La Ley de Compensación para Trabajadores permite mediante un acuerdo laboral negociado, un proceso de reclamo de adjudicación que no pertenece a la Junta de Compensación para Trabajadores llamado sistema de Resolución Alternativa de Disputas (ADR), para empleadores y empleados en la industria de la construcción sindicalizada. Los trabajadores lesionados cubiertos por ese sistema deben obtener tratamiento médico de los proveedores de atención médica que participan en el programa ADR.
2 Informes médicos
Su proveedor de atención médica debe escribir informes sobre su tratamiento y enviar esos informes a la Junta y a la aseguradora de compensación para trabajadores si:
No puede trabajar debido a sus lesiones o enfermedad. Se requiere un informe médico como prueba para ser elegible para los beneficios de salarios perdidos.
No puede trabajar durante un período prolongado de tiempo. Se requieren informes médicos al menos cada 90 días para seguir siendo elegible para los beneficios de salarios perdidos.
Su reclamo es disputado. La Junta necesita un informe médico de su lesión o enfermedad para comenzar a resolver su reclamo.
3 Gastos de atención médica
Conozca sus derechos y responsabilidades con respecto a los gastos de atención médica.
No pague a su proveedor de atención médica u hospital por el tratamiento que reciba por su lesión/enfermedad. La aseguradora de compensación para trabajadores de su empleador paga esas facturas a menos que la Junta emita una decisión que determine que su reclamo no es válido.
Su proveedor de atención médica puede pedirle que firme un Aviso de que usted puede ser responsable de los costos médicos en caso de que no se procese, o si se rechaza el reclamo de compensación, o si se aprueba el acuerdo de conformidad con WCL §32 (Formulario A-9). Este formulario establece que usted pagará las facturas si la Junta desestima el reclamo o si abandona el reclamo antes de que sea aceptado.
Si se disputan servicios médicos específicos, la aseguradora de compensación para trabajadores debe pagar cualquier porción no disputada. La aseguradora debe explicar por escrito por qué no se pagaron los servicios y solicitar la información necesaria para pagarlos.
Guarde los recibos de los gastos de viaje relacionados con su lesión. Es posible que se le reembolse el kilometraje, el transporte público o los gastos incurridos para el tratamiento.
4 Organizaciones de proveedores preferidos
La aseguradora de compensación para trabajadores o el empleador autoasegurado puede usar una red de proveedores, conocida como Organización de proveedores preferidos (PPO), para atender a sus miembros. Si su empleador ha optado por usar este PPO, debe recibir una notificación por escrito sobre el PPO y debe buscar tratamiento inicial con un proveedor afiliado al PPO.
Sin embargo, después de 30 días a partir de la fecha del tratamiento inicial, puede seleccionar cualquier proveedor autorizado fuera de la PPO. Si decide buscar un proveedor fuera de la PPO, notifique por escrito a su aseguradora/empleador autoasegurado. Esta notificación puede ser una simple carta especificando su intención de darse de baja de la red PPO.
El asegurador/empleador autoasegurado tiene derecho a exigirle que busque una segunda opinión de otro proveedor de PPO.e
5 Medicamentos
Puede usar cualquier farmacia, a menos que la compañía de seguros de compensación para trabajadores o el empleador autoasegurado use una farmacia independiente, una red de farmacias o un administrador de beneficios de farmacia (PBM).
Infórmele al farmacéutico que tiene un caso de compensación laboral. Muchos farmacéuticos facturarán directamente a la aseguradora; sin embargo, la farmacia puede solicitar el pago de la receta por adelantado. Si paga la receta, la farmacia solo puede cobrar la cantidad especificada por la ley. Usted no es responsable de un copago (co-pay).
6 Reclamaciones en disputa
La aseguradora debe pagar cualquier reclamo (ya sea a la farmacia o un reembolso a usted) dentro de los 45 días posteriores a la recepción del reclamo. Si la aseguradora disputa que el reclamo o el medicamento recetado es por la lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, la aseguradora debe pagar cualquier parte no disputada dentro de los 45 días y notificarle que el reclamo no se está pagando (y el motivo) o solicitar información adicional razonable.
Farmacia Independiente, Red de Farmacias o PBM
Si una aseguradora o un empleador autoasegurado utiliza una farmacia independiente, una red de farmacias o un PBM, la farmacia o las farmacias deben estar a una distancia razonable de su hogar o lugar de trabajo, u ofrecer un servicio de pedidos por correo. La aseguradora o el empleador autoasegurado debe informarle, por escrito, qué farmacias locales puede usar y proporcionarle sus ubicaciones y direcciones. También debe informarle cómo surtir y renovar recetas a través del correo, Internet, teléfono u otros medios.
Puede comprar los medicamentos en otro lugar si hay una emergencia médica y no es razonablemente posible obtener de inmediato el medicamento que necesita en las farmacias de la red elegida.
Las farmacias de la red se pagan directamente. Usted no es responsable de ningún cargo.
7 Medicamentos opioides para el dolor
Si le recetan analgésicos opioides como OxyContin, Percocet y Vicodin, entre otros, debe saber que estos medicamentos tienen efectos secundarios graves, pueden reducir su capacidad para funcionar y son altamente adictivos.
El uso continuo de analgésicos opioides provoca cambios en el cerebro y da como resultado la necesidad de dosis más altas para obtener el mismo nivel de alivio del dolor (llamado tolerancia). El uso continuado de opioides puede aumentar la sensibilidad al dolor e incluso empeorar el dolor.
Algunos efectos secundarios comunes del uso de opioides incluyen: somnolencia, sedación intensa, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, confusión y pérdida de memoria. Los efectos secundarios graves pueden incluir dificultad para respirar, sobredosis y muerte. Los síntomas de abstinencia incómodos (resultado del desarrollo de una dependencia) pueden ocurrir cuando los opioides se reducen o se suspenden repentinamente. El funcionamiento normal del día a día puede volverse difícil. Los antojos de opioides pueden ser incontrolables, lo que puede conducir al uso de otras drogas y comportamientos dañinos para uno mismo o para los demás (lo que se denomina adicción). Si le preocupa que los opioides le estén haciendo daño a usted o a su ser querido, no dude en buscar ayuda.
8 Servicios de apoyo para el abuso de sustancias
Si cree que puede necesitar ayuda, usted (y/o los miembros de su familia) primero deben hablar sobre cualquier medicamento opioide para el dolor con su médico. Su médico puede recomendarle el especialista adecuado. El seguro de compensación para trabajadores pagará el tratamiento si lo recomienda un juez o lo aprueba su compañía de seguros de compensación para trabajadores.
9 Pruebas de diagnóstico
La compañía de seguros de compensación para trabajadores o el empleador autoasegurado le enviarán un Aviso de que el reclamante debe organizar pruebas y exámenes de diagnóstico a través de un proveedor de la red (formulario DT-1) si debe usar un proveedor de la red específico para las pruebas de diagnóstico. Debe informar a su(s) proveedor(es) de atención médica que la aseguradora tiene este requisito. También puede ver una lista de aseguradoras/empleadores autoasegurados/administradores de reclamos que tienen contrato con una Red de Pruebas de Diagnóstico (DTN).
La aseguradora o el empleador autoasegurado no puede exigirle que use un proveedor de la red para una prueba de diagnóstico en una emergencia médica. No puede exigirle que use una red que no tenga un proveedor o centro dentro de una distancia razonable de su hogar o lugar de trabajo.
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10 Pautas de tratamiento médico
La Junta de Compensación para Trabajadores tiene pautas de tratamiento médico que los proveedores de atención médica deben usar al tratar ciertas lesiones.
Estas pautas permiten que el proveedor de atención médica realice gran parte de su tratamiento sin necesidad de solicitar autorización a la aseguradora. Sin embargo, es posible que su proveedor de atención médica deba solicitar autorización antes de realizar ciertas pruebas o procedimientos.
Si usted o su proveedor de atención médica recibe un aviso de que se ha denegado una autorización de tratamiento, debe leer el aviso detenidamente. Usted o su proveedor de atención médica podrían solicitar una revisión de la denegación y presentar evidencia a la Junta, quien determinará si se debe autorizar el tratamiento.
11 Examen Médico Independiente (IME)
La aseguradora tiene derecho a pedirle que lo vea un médico forense independiente.
Debería recibir un aviso de que se ha programado un examen médico independiente al menos siete días hábiles antes de la fecha prevista para el examen.
El examen puede ser grabado por usted o por el examinador. Si el examinador quiere grabar el examen en video, debe decirle que lo está haciendo.
Se le permite traer a otra persona con usted al examen.
El examen debe realizarse durante el horario laboral habitual, a menos que usted acepte otro horario, y debe realizarse razonablemente cerca de su hogar.
El informe que sigue al examen puede usarse para determinar el grado de su discapacidad y podría afectar sus beneficios.
¿Necesita ayuda?
A veces necesita ayuda para volver al trabajo. Su empleador puede tener asignaciones alternativas o de tareas livianas que le permitan trabajar mientras se cura. Una lesión también puede causar problemas familiares o financieros. La Junta tiene consejeros de rehabilitación vocacional y trabajadores sociales para ayudar.